Prognosticul si supravietuirea pacientiilor pe termen lung este in functie de variabile critice:
1. Gradul gliomulul
2. Gradul de rezectie.
Cu alte cuvinte, gradul histologic al formatiunii tumorale impreuna cu gradul de rezecție al unei formatiuni influenteaza prognosticul mai multe de cat orice alti factori.
Realistic vorbind, nici pacientul si nici neurochirurgul poate influenta gradul histopatologic al gliomului operat. Prin urmare, gradul de rezectie (volumul tumori care se poate indeparta / elimina) este factorul principal care se poate controlat relativ.
Din acest motiv, Dr Mindea favorizeaza tehnica de AWAKE craniotomy (eliminarea / indepartarea tumorala cand pacientul este treaz si doar sedat versus sub anestezie generală) pentru a optimiza gradul de rezecție tumorală.
Prin evaluarea continuă neurologică in timpul operației oferită prin tehnica AWAKE craniotomy, se poate monitoriza mici schimbari neurologice al pacientului care pot semnaleaza ca pacientul nu mai suporta o eliminare sau rezecție completă a tumorii. In asa fel, se poate opri operația in momentul optim pentru pacient, astfel reducând riscurile chirurgicale ale operației.
Este metoda care oferă maximă siguranța pentru pacient si este tehnica preferată de Dr Mindea pentru orice operatie cerebrală
Prognosticul glioamelor maligne
Literatura de specialitate contine studii care sustin ca in cazul unui glioblastom, de la momentul diagnosticului până la deces trec, în medie, în jur de 15-16 luni, în condițiile unui tratament complet: operație, radioterapie și chimioterapie citostatică. Pentru glioblastom, undeva în jur de 1 an de la operația inițială apare recidiva, în funcție de care se reintervine chirurgical, se reiradiază (rareori) sau, cel mai adesea, se reia chimioterapia citostatică. Pentru tumorile de grad III (astrocitom anaplazic), cifrele arată ceva mai bine, în general cu 6-12 luni în plus.
Acestea sunt cifre statistice, orientative, obținute din urmarirea unor serii mari de pacienți și cumulate pe perioade mari de timp. Variațiile la nivel individual sunt mari, ceea ce face greu de prezis care va fi evoluția unui anume pacient. Există, totuși, niște elemente despre care știm că o influențează si care se numesc factori de prognostic.
Factorii care influențează prognosticul în glioamele maligne se pot împărți în trei categorii mari:
• factori care țin de formațiunea cerebrală
• factori care țin de pacient
• factori care țin de tratamentele efectuate
factori de prognostic care țin de tumoră
• Gradul histologic – III (astrocitom anaplazic) sau IV (glioblastom). După cum am menționat deja, diferența între ele este, în medie, de un an. De asemenea, glioblastomul secundar, care provine dintr-o tumoră de grad mai mic (astrocitom difuz sau oligodendrogliom grad II sau III sau) evoluează mai bine decât glioblastomul primar.
• Localizarea tumorii – afectează atât posibilitatea rezecției chirurgicale, cât și funcțiile neurologice (ambele cu rol important). Evident, o tumoră ca un glioblastom care infiltrează structurile profunde, zone vasculare sau centrii funcționali nu poate fi rezecată în totalitate și va determina deficite neurologice importante.
• Mărimea tumorii – tumorile mari evoluează, în general, mai rapid decât cele mici si genereaza deficite neurologice, cu impact negativ asupra starii pacientului, in special glioblastomul
• Mutațiile genetice – importanța lor a fost recunoscută din ce în ce mai mult în ultimul deceniu, culminând cu includerea lor printre criteriile de diagnostic histopatologic conform celei mai recente clasificări a tumorilor cerebrale (OMS 2016). Practic, ele sunt cele care determină comportamentul tumorii: rata de creștere, mobilitatea / invazivitatea și rezistența la citostatice sau la radioterapie. Dintre foarte multele mutații genetice depistate în glioame, câteva sunt determinante:
– IDH-1 și IDH-2 – izocitrat dehidrogenaza – o enzimă implicată în metabolismul glucozei, ale cărei mutații sunt caracteristice pentru cea mai mare parte din glioamele de grad II și III, dar numai pentru 10-15% dintre glioamele de grad IV( glioblastomul). Prezența acestor mutații semnifică un prognostic mai bun, o tumoră cu agresivitate mai redusă și răspuns favorabil la radioterapie și citostatice, indiferent de gradul histologic (II, III sau IV).
– Codeleția 1p-19q – pierderea unei porțiuni din brațul scurt al comozomului 1 și din brațul lung al cromozomului 19. Se asociază întotdeauna cu mutații IDH-1/2 (nu și reciproc, însă), este caracteristică pentru subtipul histologic de oligodendrogliom și are o valoare prognostică pozitivă suplimentară. Practic, glioamele cu co-deleție 1p-19q (oligodendroglioamele) sunt cele mai puțin agresive și răspund cel mai bine la trata-ment, în special la citostatice.
– Statusul de metilare MGMT – enzimă cu rol în repararea ADN-ului alterat de radioterapie sau citostatice (și, implicit, în rezistența tumorii la aceste tratamente). Când gena responsabilă de producerea acestei enzime este metilată (status pozitiv de me-tilare), enzima nu mai este produsă, iar celulele tumorale nu mai sunt protejate de efectele radioterapiei sau al citostaticelor.
• Extensia tumorii la distanță – în alt lob sau în emisfera contralaterală– întotdeauna un prognostic negativ.
factori de prognostic care țin de pacient
Intervalul de timp scurs de la primele simptome până la diagnostic și, mai ales, inițierea tratamentului , cu cat se intervine mai rapid, cu atat beneficiile sunt MAI MARI
Prezența deficitelor neurologice – în special deficitele permanente motorii (hemipareză sau hemiplegie) sau de limbaj – au un efect negativ evident.
Vârsta – cu cât este mai avansată, cu atât mai rău. Tinerii au, de regulă, o evoluție mai bună dintr-o multitudine de motive: stare de sănătate și imunitate mai bună, tumorile sunt de grad mai mic sau purtătoare de mutații favorabile.
Crizele epileptice, în special ca manifestare de debut, au un efect pozitiv – practic, tumora este descoperită mai devreme.
Depresia – este frecventă, întotdeauna reprezinta o mare problemă, reduce capacitatea organismului de a lupta cu boala și, evident, scade calitatea vieții.
factori de prognostic care țin de tratament
Gradul de rezecție chirurgicală –este unul extrem de important (poate chiar cel mai important). Cu cât mai extinsă, cu atât mai bine. Și invers, cu cât volumul tumoral ramas după operație este mai mare, cu atât mai rău. Există o relație continuă (nu liniară, totuși) între gradul de rezecție și supraviețuire, ceea ce a și dat naștere conceptului actual de rezecție supratotală ca un “gold-standard” chirurgical în glioame.
Tratamentul recidivei – reintervenția chirurgicală, reiradierea și chimioterapia de linia a doua, ca și terapiile adjuvante de tipul câmpurilor electrice alternante (Tumor Treating Fields) aduc, în general, beneficii.
Efectuarea protocolului complet și corect de radioterapie și chimioterapie citostatică – Există pacienți care nu suportă Temozolomida sau care sunt tratați după protocoale învechite de iradiere.
Corticoterapia – deși ameliorează simptomele, are efect negativ asupra evoluției per ansamblu a bolii.
Anticonvulsivele – Levetiracetamul și Valproatul pot avea un efect pozitiv, Carbamazepina, Fenitoina și Fenobarbitalul pot avea efect negativ.
Aceștia sunt cei mai importanți factori care influențează evoluția acestei boli. Variabilele sunt multe și felul în care ele se combină la un anume pacient face imposibil de prezis care va fi prognosticul.