Glioblastom – gliom cerebral

Gliomurile trunchiului cerebral, numite și gliomuri difuze cu infiltrare a trunchiului cerebral, sau DIPG, sunt tumori rare găsite în trunchiul cerebral. De obicei, nu pot fi îndepărtate chirurgical din cauza locației lor îndepărtate, unde se împletesc cu țesutul normal al creierului și afectează funcțiile delicate și complexe controlate de această zonă. Aceste tumori apar cel mai adesea la copiii de vârstă școlară, unde sunt responsabili pentru cel mai mare număr de decese din copilărie din cauza tumorilor cerebrale primare.

Ependimoamele se dezvoltă din celulele ependimale care căptușesc ventriculii sau în măduva spinării. Ependimoamele sunt rare, reprezentând doar 2% până la 3% dintre tumorile cerebrale primare.

Cu toate acestea, ele reprezintă aproximativ 8% până la 10% din tumorile cerebrale la copii și sunt mai predispuse să afecteze cei mai mici de 10 ani. Cea mai mare locație pentru ependimoame la copii este în apropierea cerebelului, unde tumora poate bloca fluxul lichidului cefalorahidian și poate provoca o presiune crescută în interiorul craniului (hidrocefalie obstructivă).  Aceste tumori se pot răspândi în alte părți ale creierului sau măduvei spinării (metastaza cerebrală) datorită curgerii lichidului cefalorahidian.

Gliomurile mixte (numite și oligo-astrocitoame) sunt formate din mai multe tipuri de celule gliale. Diagnosticul lor ca tip tumoral distinct este controversat și poate fi rezolvat prin screening genetic al țesutului tumoral. Aceste tumori se găsesc adesea în creier și sunt cele mai frecvente la bărbații adulți.

Oligodendrogliomurile se formează din oligodendrocite, celulele țesutului de susținere ale creierului și se găsesc de obicei în creier. Aproximativ 2% până la 4% dintre tumorile cerebrale primare sunt oligodendroglioame. Ele sunt cele mai frecvente la adulții tineri și de vârstă mijlocie și mai probabil să apară la bărbați. Convulsiile sunt un simptom foarte frecvent al acestor gliomuri (care afectează 50% până la 80% dintre pacienți), precum și durerile de cap, slăbiciunea sau problemele de vorbire.

Oligodendrogliomurile au de obicei un prognostic mai bun decât majoritatea celorlalte gliomuri.

Gliomurile căii optice sunt un tip de tumoare de grad scăzut găsite în nervul optic sau chiasmă, unde adesea se infiltrează în nervii optici, care trimit mesaje de la ochi către creier. Persoanele cu neurofibromatoză au mai multe șanse de a le dezvolta.

Gliomurile nervului optic pot cauza pierderea vederii și probleme hormonale, deoarece aceste tumori sunt adesea localizate la baza creierului, unde se află controlul hormonal.

Acesta este un instrument de imagistică, bazat pe RMN, care oferă informații despre compoziția chimică a tumorii și funcționează pe baza faptului că anumite substanțe chimice sunt abundente în creierul normal, în timp ce altele sunt abundente în tumori.

Rezultatul acestei modalități de imagistică este o diagramă în care este posibil să vedeți cantitatea fiecărei substanțe chimice într-o zonă a creierului analizată: dacă cantitatea de NAA este mai mare decât colina, aceasta ar sugera un creier normal.

Opusul ridică suspiciunea unei tumori. Această tehnică poate fi considerată ca o prelevare de țesut neinvazivă, deși nu este la fel de precisă sau definitivă ca o biopsie standard.

fMRI este o tehnică utilă pentru a găsi ce părți ale creierului devin activate atunci când pacientului i se cere să îndeplinească o anumită sarcină (de exemplu, vorbirea sau mișcarea unui braț sau a unui picior).

Acest lucru este fundamental pentru a defini regiunile creierului care, dacă sunt deteriorate, ar cauza probleme pacientului. Creierul activat este afișat ca un semnal galben/roșu suprapus unui RMN standard. Pentru tumorile care sunt localizate în apropierea zonelor critice (centre de vorbire, cortex motor sau cortex vizual), fMRI oferă un adjuvant important, în special în ceea ce privește planificarea chirurgicală.

Semnalul galben/roșu afișează o activare semnificativă în regiunea temporo-parietală stângă, în zona anatomică așteptată pentru producerea limbajului și în imediata apropiere a locației unui glioblastom/gliom cerebral.

Gliomurile cerebrale care nu sunt deja extinse la distanță (în emisfera contralaterală, alt lob în aceeași emisferă, trunchiul cerebral sau nucleii bazali – structurile profunde ale creierului) și cele fără dovada de micrometastaze sunt considerate operabile.

Este de reținut că dimensiunea unei formațiuni este un aspect mai puțin important în decizia chirurgicală decât alți factori, și anume locația tumorii. Formațiunile mari cât și cele mici reprezintă o problemă oncologică care nu poate fi ignorată sau amânată, rezultând în faptul că gliomul este o tumoră în care extirparea/eliminarea/îndepărtarea tumorii în mod chirurgical este tratamentul principal și cu eficiența maximă față de alte tratamente (radioterapia/chimioterapia).

Localizarea tumorii (care indirect confera siguranta cu care se poate efectua tratamentul chirurgical) este intr-adevar factorul principal in decizia chirurgicală si repet, nu dimensiunea tumorii, in sensul ca tumorile situate în trunchiul cerebral sau in zone cu o densitate maxima de substanta alba sunt considerate inoperabile doar pentru motivul ca interventiile in aceste regiuni provoaca sanse mari de sechele neurologice majore.

Tumorile situate în alte zone funcționale sau delicate ale creierului trebuie și pot fi operate doar cu respectarea unor precauții esențiale și cu monitorizarea funcțiilor neurologice în mod real „real-time”.

Gliomurile maligne, fiind tumori care cresc repede și se extind pe calea fibrelor din substanța albă, trebuie operate în primul rând la timp. O amânare dincolo de 2-3 săptămâni crește riscul unei infiltrări substanțiale în materia albă a celulelor canceroase și dăunarea prognosticului postoperator.

Situația diferă puțin pentru gliomurile de grad mic, care evoluează lent. În cazul acestor tumori, există un interval mai lung pentru a face operația. Însă, pentru că și aceste tumori cresc și se pot maligniza prin modificări genetice, nu trebuie așteptat peste măsură, în special daca apar modificări radiologice care sugerează o evoluție.

Microscopul operator ultraperformant asigură  iluminarea, magnificația și vizualizarea optimă a câmpului operator, permițând identificarea structurilor vasculare și cerebrale, precum și diferențierea formatiunii de țesutul normal. Dr Ștefan Mindea folosește același microscop performant care este folosit la Stanford University în Statele Unite.

Fluorescența intraoperatorie cu Acid 5-amino levulinic (5-ALA) / Gliodan RT ICG-green angiography Flourescin Yellow.

Aceste tehnici avansate oferă posibilitate de a crea un “tag” oncologic în care o substanță injectată captează celulele tumorale și sub o lumina fluorescentă se sincronizează cu sistemul de navigație cât și cu aspiratorul ultrasonic și microscopul neurochirurgical.  Tumora este distinsă în dimensiuni 3D față de țesutul creierului normal oferind o siguranță maximă în ablația/eliminarea tumorii.

Mapping-ul cortical și subcortical – electrostimularea intraoperatorie a creierului, cu pacientul treaz (i.e. AWAKE brain surgery). Este o metodă eficientă și una profesată in Statele Unite din anii ‘80, utilă mai ales atunci când formațiunea cerebrală este situată în zone elocvente ale creierului. Operația se începe sub anestezie generală, dar după ce este expusă membrana durală, se trezește pacientul și este supus unui set complex de teste neuro-psihologice, în timp ce Dr. Mindea aplică un Ojemann electrostimulator de mică intensitate pe suprafața creierului și în profunzime.  O hartă a creierului (Cortical Map) este creată și care scoate în evidență structurile funcționale ale creierului, care trebuie evitate si chiar protejate pentru a evita consecinte neurologice permanente (hemipareză, tulburări de limbaj etc).

Tractografia si Diffusor Tensor Imaging suprapus pe sistemul de navigație demonstrează calea fibrelor din substanța albă si reprezinta o tehnica relativ noua (în ultimii 5 ani) care a avansat cu mult siguranța intervențiilor cerebrale.

Aspiratorul ultrasonic, drillul (motorul electric), electrocoagularea bipolară non-stick (neaderentă), instrumentarul microchirurgical – toate acestea sunt indispensabile și fac parte din dotarea standard a unei săli de operații de neurochirurgie.

• Intervalul de timp scurs de la primele simptome până la diagnostic și, mai ales, inițierea tratamentului, cu cat se intervine mai rapid, cu atat beneficiile sunt mai mari.
• Prezența deficitelor neurologice – în special deficitele permanente motorii (hemipareză sau hemiplegie) sau de limbaj – au un efect negativ evident.
• Vârsta – cu cât este mai avansată, cu atât mai rău. Tinerii au, de regulă, o evoluție mai bună dintr-o multitudine de motive: stare de sănătate și imunitate mai bună, tumorile sunt de grad mai mic sau purtătoare de mutații favorabile.
• Crizele epileptice, în special ca manifestare de debut, au un efect pozitiv – practic, tumora este descoperită mai devreme.
• Depresia – este frecventă, întotdeauna reprezintă o mare problemă, reduce capacitatea organismului de a lupta cu boala și, evident, scade calitatea vieții.

• Gradul de rezecție chirurgicală – este unul extrem de important (poate chiar cel mai important). Cu cât mai extinsă, cu atât mai bine. Și invers, cu cât volumul tumoral rămas după operație este mai mare, cu atât mai rău. Există o relație continuă (nu liniară, totuși) între gradul de rezecție și supraviețuire, ceea ce a și dat naștere conceptului actual de rezecție supratotală ca un “gold-standard” chirurgical în gliomuri.
• Tratamentul recidivei – reintervenția chirurgicală, reiradierea și chimioterapia de linia a doua, ca și terapiile adjuvante de tipul câmpurilor electrice alternante (Tumor Treating Fields) aduc, în general, beneficii.
• Efectuarea protocolului complet și corect de radioterapie și chimioterapie citostatică – Există pacienți care nu suportă Temozolomida sau care sunt tratați după protocoale învechite de iradiere.
• Corticoterapia – deși ameliorează simptomele, are efect negativ asupra evoluției per ansamblu a bolii.
• Anticonvulsivele – Levetiracetamul și Valproatul pot avea un efect pozitiv, Carbamazepina, Fenitoina și Fenobarbitalul pot avea efect negativ.