Ce este un gliom ?

Un gliom este un tip de tumoare pe creier care crește din celulele gliale. Celulele gliale susțin celulele nervoase cu energie și substanțe nutritive și ajută la menținerea barierei hematoencefalice. Există diferite tipuri de celule gliale, fiecare cu o funcție diferită:

Astrocit – transportă substanțele nutritive și menține neuronii în loc
Oligodendrocit – asigură izolație (mielină) neuronilor
Microglia – digeră neuroni morți și agenți patogeni
Celule ependimale – aliniază ventriculii și secretă lichid cefalorahidian.

 

Gliom este un termen umbrelă folosit pentru a descrie diferitele tipuri de tumori gliale: astrocitom, oligodendrogliom, glioblastom si ependimom. Gliomii variază în ceea ce privește agresivitatea sau malignitatea. Unele sunt în creștere lentă și este probabil să fie vindecabile. Altele sunt în creștere rapidă, invazive, dificil de tratat și este probabil să reapară.

Clasificarea tipurilor de gliom

 

        In functie de tipul si severitatea leziunii, se identifica 4 tipuri principale de glioame:

   astrocitomul (cele mai frecvente)

   meduloblastomul (se dezvolta in principal la copii si adulti tineri )

   oligodendrogliomul ( cel mai benign dintre glioame, ele afecteaza in principal cortexul, in special lobii frontali. )

   ependimomul

 Din punct de vedere al agresivității, există patru grade:

Grad I – tumorile benigne – astrocitomul pilocitic. Apare în special la copii și are un prognostic foarte bun.

Grad II – tumorile benigne, dar cu potențial de malignizare – astrocitomul fibrilar și gemistocitic, oligodendrogliomul, xantoastrocitomul pleomorf. Sunt tumori care infiltrează țesutul cerebral normal și, în timp, evoluează spre tumori maligne

Grad III – astrocitomul anaplazic și oligodendrogliomul anaplazic. Sunt tumori maligne, dar nu atât de agresive precum glioblastomul

Gradul IVglioblastomul – tumoră malignă, cea mai agresivă formă de tumoră cerebrală a adultului.

Semne și Simptome

Semnele si simptomele in cazul unui gliom variaza in functie de tipul acestuia, de dimensiunile lui, de localizarea si de viteza de crestere a acestuia, între apariţia primului simptom şi diagnostic poate fi un interval de aproximativ trei luni.

Simptomele date de gliom pot fi:

   cefaleea/migrena

    crize de epilepsie

   tulburări de comportament / modificari de personalitate

   deficit senzitivo-motor contralateral

   pierderi de memorie

   greata si varsaturi “in jet”

   dezechilibru in mers

   afectarea nervilor cranieni

    edemul papilar.

   confuzie mentala

   nervozitate / anxietate

   incontinenta urinara

   dificultati de vorbire

   scaderea sensibilitatii

   scaderea fortei musculare care poate cauza pareza si paralizie

Cum se pune diagnosticul

Prezenta unuia sau mai multor din semnele si simptomele prezentate mai sus duc la

efectuarea unor teste de imagistica, astfel:

RMN-ul cu substanta de contrast, este un examen complex, operator dependent, care pentru a fi maximum informativ necesită o excelentă specializare și o dotare adecvată. Acesta oferă o imagine detaliată a creierului și a tumorii, absolut necesară pentru diagnosticul și planning-ul chirurgical cel mai eficient pentru fiecare pacient in parte. Acest examen pune diagnosticul în majoritatea cazurilor, însă certitudinea o obţinem numai în urma examenului histopatologic postoperator (prelevarea și analiza unei bucăţi tumorale). RMN-ul nu expune organismul iradiatiilor si ofera detalii precise ale anatomiei si functiilor zonei examinate necesare neuronavigaţiei intraoperatorii

Angiografia este necesară pentru studiul preoperator şi evaluarea vascularizaţiei tumorale.

– Examenul CT cerebral 

Alte examene complementare pot fi necesare în funcţie de tabloul clinic al pacientului: examen ORL, examen oftalmologic, potenţiale examene auditive, arteriografia cu substractie digitala, teste electrofiziologice, etc.

Tratamentul pentru gliom

Singura metodă care ajută la realizarea unor îmbunătățiri semnificative în starea de bine a pacientului este extirparea sau eliminarea tumorei prin metode chirurgicale.

Studiile de specialitate ca marea majoritatea formatiunilor cerebrale sunt operabile, chiar si glioamele, si foarte rar se intalnesc situatii in care acestea nu pot fi operate. Mai jos veti gasi cateva raspunsuri la intrebarile cele mai frecvente pe care pacientii cu acest diagnostic le-au adresat.

De ce trebuie operat un gliom?

Interventia chirurgicala, pentru cele mai multe tipuri de formatiuni cerebrale, este singura forma de tratament pentru a elimina tumora din sistemul nervos, fara ca pacientul sa mai aiba ulterior nevoie de radioterapie sau chimioterapie citostatica. In cazuri in care toata tumora nu poate fi extirpata in conditii de siguranta (tumori in zone elocvente in care o ablatie totala poate lasa pacientul cu sechele neurologice permanente), tratamentul chirurgical ofera avantajul de a reduce volumul tumoral cat mai mult posibil si in cel mai scurt timp.

In cazul glioamelor, tratamentul chirurgical fara chimioterapia sau radioterapia este recomandat pacientilor diagnosticati cu gliom grad I-II, insa pentru glioamele de grad inalt (grad III-IV) interventia chirurgicala, desi este doar o componenta din schema de tratament terapeutic, este prima si cea mai importanta.

 Printre cele mai importante beneficii chirurgicale se numară:

• Confirmarea diagnosticului- intraoperator se preleva fragmente din formatiunea/formatiunile cerebrale, care sunt trimise pentru examinare histopatologica, confirmandu-se astfel diagnosticul.

    Citoreducția – prin interventie, se reduce volumul tumoral, chiar daca rezecția nu este complete.  Simpla reducere a numărului de celule tumorale aduce beneficii majore, crescand astfel eficiența radioterapiei și a chimioterapiei citostatice. Cu cât sunt mai puține celule tumorale, cu atât sunt mai mici șansele să se selecteze o grupa de celule rezistentă la citostatic sau la radioterapie.

   Decompresiunea – prin rezectia formatiunii cerebrale se reduce hipertensiunea intracraniana, ducand la ameliorarea simptomelor. În special în cazul formatiunilor de mari dimensiuni, care determină creșterea presiunii intracraniene și deficite neurologice din cauza volumului tumoral (efectul de masă), îndepărtarea sau eliminarea formatiunii, chiar și parțială, poate duce la remiterea simptomelor și asigură condiții mai bune pentru radioterapie (care, la rândul ei, poate genera edem cerebral și agravarea hipertensiunii intracraniene). Indiferent de gradul histologic al formatiunii, gradul de rezecție al unei formatiuni cerebrale este unul dintre cei mai importanți factori de prognostic: cu cât operația a reușit să îndepărteze mai mult din aceasta in conditii de siguranta, cu atât supraviețuirea va fi mai îndelungată. 

Ce tipuri de gliom pot fi operate?

Glioamele cerebrale care nu sunt deja extinse la distanță (in emisferul contralateral, alt lob în același emisfer, trunchiul cerebral sau nucleii bazali – structurile profunde ale creierului) si cele fara dovada de micrometastaze sunt considerate operabile.  Decizia insa de a opera o tumora anume este una luata de la caz la caz, in functie de multiple considerente tehnice cat si de starea generala a pacientului.

Este de retinut ca dimensiunea unei formatiuni este un aspect mai putin important in decizia chirurgicala decat alti factori, si anume locatia tumorei. Formatiunile mari cat si cele mici reprezinta o problema oncologica care nu poate fi ignorata sau amanata, rezultand in faptul ca gliomul este o tumora in care extirparea/eliminarea/indepartarea tumorii in mod chirurgical este tratamentul principal si cu eficienta maxima fata de alte tratamente (radioterapia/chimioterapia).

Localizarea tumorii (care indirect confera siguranta cu care se poate efectua tratamentul chirurgical) este intra-devar factorul principal in decizia chirurgicală si repet, nu dimensiunea tumorii, in sensul ca tumorile situate în trunchiul cerebral sau in zone cu o densitate maxima de substanta alba sunt considerate inoperabile doar pentru motivul ca interventiile in aceste regiuni provoaca sanse mari de sechele neurologice majore.

Tumorile situate in alte zone funcționale sau delicate ale creierului trebuie si pot fi operate doar cu respectarea unor precauții esentiale si cu monitorizarea funcțiilor neurologice in mod real „real-time”.

Când este necesară intervenția chirurgicală?

Glioamele maligne, fiind tumori care cresc repede și se extind pe calea fibrelor din substanța albă, trebuie operate in primul rand la timp.  O amanare dincolo de 2-3 săptămâni creste riscul de o infiltrare substantiala in materia alba de celulele canceroase si daunarea prognosticului postoperator.  Cu alte cuvinte, amanarea tratamentul chirurgical (operatia) este egal cu operatia fiind efectuata prea tarziu pentru a atinge o eficienta utila.

 

 

Situatia difera putin pentru glioamelor de grad mic, care evoluează lent. In cazul acestor tumori, exista un interval mai lung  pentru a face operația. Insa, pentru că și aceste tumori cresc și se pot maligniza prin modificari genetice, nu trebuie așteptat peste masura, in special daca apar modificari radiologice care sugereaza o evolutie.

Cum poate fi operat un gliom?

 

 

Neurochirurgia minim invaziva dispune în prezent de un arsenal complet pentru rezecția formatiunilor cerebrale, astfel incat această intervenție să fie una sigură, cu riscuri minime și beneficii foarte mari.  Printre principalele mijloace tehnice folosite in clinica noastra sunt:

Neuronavigația – în special pentru tumorile care infiltrează creierul (intracerebrale), neuronavigația este foarte utilă, asigurând confortul chirurgului și siguranța pacientului. Ea funcționează, în esență, ca un sistem GPS, folosind drept hartă RMN-ul și instrument vectorial (navigat) microscopul operator.

Microscopul operator ultraperformant asigură  iluminarea, magnificația și vizualizarea optimă a câmpului operator, permițând identificarea structurilor vasculare și cerebrale, precum și diferențierea formatiunii de țesutul normal. Dr Mindea foloseste acelasi microscop performant care este folosit la Stanford University in Statele Unite.

Multiple Tehnici Florescente Intraoperatorii:  Fluorescența intraoperatorie cu Acid 5-amino levulinic (5-ALA) / Gliodan RT ICG-green angiography Flourescin Yellow. 

Aceste tehnici avansate ofera posibilitate de a crea un “tag” oncologic in care o substanta injectata capteaza celulele tumorale si sub o lumina fluorescenta se sincronizeaza cu sistemul de navigatie cat si cu aspiratorul ultrasonic si microscopul neurochirurgical.  Tumora este distinsa in dimensiuni 3D fata de tesutul creierul normal oferind o siguranta maxima in ablatia/eliminarea tumorii.

Mapping-ul cortical și subcortical – electrostimularea intraoperatorie a creierului, cu pacientul treaz (i.e AWAKE brain surgery). Este o metodă eficienta si una profesata in Statele Unite din anii ‘80, utilă mai ales atunci când formatiunea cerebrala este situată în zone elocvente ale creierului. Operația se începe sub anestezie generală, dar după ce este expusa membrana durala, se trezește pacientul și este supus unui set complex de teste neuro-psihologice, în timp ce Dr Mindea aplică un Ojemann electrostimulator de mică intensitate pe suprafața creierului și în profunzime.  O harta a creierului (Cortical Map) este creata si care scoate în evidență structurile funcționale ale creierului, care trebuie evitate si chiar protectate pentru a evita consecinte neurologice permanente (hemipareză, tulburări de limbaj etc).

Tractografia si Diffusor Tensor Imaging suprapus pe sistemul de navigatie demonstreaza calea fibrelor din substanța albă si reprezinta o tehnica relative noua (in ultimii 5 ani) care a avansat cu mult siguranta interventiilor cerebrale.

Aspiratorul ultrasonic, drillul (motorul electric), electrocoagularea bipolară non-stick (neaderentă), instrumentarul microchirurgical – toate acestea sunt indispensabile și fac parte din dotarea standard a unei săli de operații de neurochirurgie.

 

Neuro-anestezia – foarte importantă. Operațiile pe creier necesită o anestezie specială, care a evoluat alături de tehnica neurochirurgicală și a permis performanțele de astăzi. De obicei, medicii care asigură anestezia pentru intervențiile neurochirurgicale sunt supraspecializați în acest domeniu, unul din cele mai delicate. Dr Mindea impreuna cu Dr Mirela Andrei (Anestezist si specialist ATI cu peste 20 de ani experienta) utilizeaza AWAKE brain surgery ca tehnica preferata chirurgicala in 90% din cazurile cerebrale, pentru a optimiza rezectia tumorala cat si siguranta pacientului cu o monitorizare in timp real, “real-time neuromonitoring”.

Evoluție și prognostic

Prognosticul si supravietuirea pacientiilor pe termen lung este in functie de variabile critice: 

1. Gradul gliomulul 

2. Gradul de rezectie.

Cu alte cuvinte, gradul histologic al formatiunii tumorale impreuna cu gradul de rezecție al unei formatiuni influenteaza prognosticul mai multe de cat orice alti factori.

Realistic vorbind, nici pacientul si nici neurochirurgul poate influenta gradul histopatologic al gliomului operat. Prin urmare, gradul de rezectie (volumul tumori care se poate indeparta /  elimina) este factorul principal care se poate controlat relativ. Din acest motiv, Dr Mindea favorizeaza tehnica de AWAKE craniotomy (eliminarea / indepartarea tumorala cand pacientul este treaz si doar sedat versus sub anestezie generala) pentru a optimiza gradul de rezectia tumorala. Prin evaluarea continua neurologica in timpul operatiei oferita prin tehnica AWAKE craniotomy, se poate monitoriza mici schimbari neurologice al pacientului care pot semnaleaza ca pacientul nu mai suporta o inalturare / eliminare sau rezectie mai completa a tumorei. In asa fel, se poate opri operatia in momentul optim pentru pacient, astfel reducand riscurile chirurgicale ale operatiei. Este metoda care ofera maxima siguranta pentru pacient si este tehnica preferata de Dr Mindea pentru orice operatie cerebrală.

Prognosticul glioamelor maligne

Literatura de specialitate contine studii care sustin ca in cazul unui glioblastom, de la momentul diagnosticului până la deces trec, în medie, în jur de 15-16 luni, în condițiile unui tratament complet: operație, radioterapie și chimioterapie citostatică. Undeva în jur de 1 an de la operația inițială apare recidiva, în funcție de care se reintervine chirurgical, se reiradiază (rareori) sau, cel mai adesea, se reia chimioterapia citostatică. Pentru tumorile de grad III (astrocitom anaplazic), cifrele arată ceva mai bine, în general cu 6-12 luni în plus.

Acestea sunt cifre statistice, orientative, obținute din urmarirea unor serii mari de pacienți și cumulate pe perioade mari de timp. Variațiile la nivel individual sunt mari, ceea ce face greu de prezis care va fi evoluția unui anume pacient. Există, totuși, niște elemente despre care știm că o influențează  si care se numesc factori de prognostic.

Factorii care influențează prognosticul în glioamele maligne se pot împărți în trei categorii mari:

    factori care țin de formațiunea cerebrală

    factori care țin de pacient

    factori care țin de tratamentele efectuate

Factori de prognostic care țin de tumoră

    Gradul histologic – III (astrocitom anaplazic) sau IV (glioblastom). După cum am menționat deja, diferența între ele este, în medie, de un an. De asemenea, glioblastomul secundar, care provine dintr-o tumoră de grad mai mic (astrocitom difuz sau oligodendrogliom grad II sau III sau) evoluează mai bine decât glioblastomul primar.

   Localizarea tumorii – afectează atât posibilitatea rezecției chirurgicale, cât și funcțiile neurologice (ambele cu rol important). Evident, o tumoră care infiltrează structurile profunde, zone vasculare sau centrii funcționali nu poate fi rezecată în totalitate și va determina deficite neurologice importante.

   Mărimea tumorii – tumorile mari evoluează, în general, mai rapid decât cele mici si genereaza  deficite neurologice, cu impact negativ asupra starii pacientului

   Mutațiile genetice – importanța lor a fost recunoscută din ce în ce mai mult în ultimul deceniu, culminând cu includerea lor printre criteriile de diagnostic histopatologic conform celei mai recente clasificări a tumorilor cerebrale (OMS 2016). Practic, ele sunt cele care determină comportamentul tumorii: rata de creștere, mobilitatea / invazivitatea și rezistența la citostatice sau la radioterapie. Dintre foarte multele mutații genetice depistate în glioame, câteva sunt determinante:

– IDH-1 și IDH-2 – izo-citrat dehidrogenaza – o enzimă implicată în metabolismul gluco-zei, ale cărei mutații sunt caracteristice pentru cea mai mare parte din glioamele de grad II și III, dar numai pentru 10-15% dintre glioamele de grad IV. Prezența acestor mutații semnifică un prognostic mai bun, o tumoră cu agresivitate mai redusă și răs-puns favorabil la radioterapie și citostatice, indiferent de gradul histologic (II, III sau IV).

– Co-deleția 1p-19q – pierderea unei porțiuni din brațul scurt al comozomului 1 și din brațul lung al cromozomului 19. Se asociază întotdeauna cu mutații IDH-1/2 (nu și re-ciproc, însă), este caracteristică pentru subtipul histologic de oligodendrogliom și are o valoare prognostică pozitivă suplimentară. Practic, glioamele cu co-deleție 1p-19q (oligodendroglioamele) sunt cele mai puțin agresive și răspund cel mai bine la trata-ment, în special la citostatice.

– Statusul de metilare MGMT – enzimă cu rol în repararea ADN-ului alterat de radiote-rapie sau citostatice (și, implicit, în rezistența tumorii la aceste tratamente). Când gena responsabilă de producerea acestei enzime este metilată (status pozitiv de me-tilare), enzima nu mai este produsă, iar celulele tumorale nu mai sunt protejate de efectele radioterapiei sau al citostaticelor.

   Extensia tumorii la distanță – în alt lob sau în emisferul contralateral – întotdeauna un prognostic negativ. 

Factori de prognostic care țin de pacient

Intervalul de timp scurs de la primele simptome până la diagnostic și, mai ales, inițierea tratamentului , cu cat se intervine mai rapid, cu atat beneficiile sunt MAI MARI

Prezența deficitelor neurologice – în special deficitele permanente motorii (hemipareză       sau hemiplegie) sau de limbaj – au un efect negativ evident.

Vârsta – cu cât este mai avansată, cu atât mai rău. Tinerii au, de regulă, o evoluție mai bună dintr-o multitudine de motive: stare de sănătate și imunitate mai bună, tumorile sunt de grad mai mic sau purtătoare de mutații favorabile.

Crizele epileptice, în special ca manifestare de debut, au un efect pozitiv – practic, tumora este descoperită mai devreme.

Depresia – este frecventă, întotdeauna reprezinta o mare problemă, reduce capacitatea   organismului de a lupta cu boala și, evident, scade calitatea vieții.

 

Factori de prognostic care țin de tratament

Gradul de rezecție chirurgicală –este unul extrem de important (poate chiar cel mai important). Cu cât mai extinsă, cu atât mai bine. Și invers, cu cât volumul tumoral ramas după operație este mai mare, cu atât mai rău. Există o relație continuă (nu liniară, totuși) între gradul de rezecție și supraviețuire, ceea ce a și dat naștere conceptului actual de rezecție supratotală ca un “gold-standard” chirurgical în glioame.

Tratamentul recidivei – reintervenția chirurgicală, reiradierea și chimioterapia de linia a doua, ca și terapiile adjuvante de tipul câmpurilor electrice alternante (Tumor Treating Fields) aduc, în general, beneficii.

Efectuarea protocolului complet și corect de radioterapie și chimioterapie citostatică – Există pacienți care nu suportă Temozolomida sau care sunt tratați după protocoale învechite de iradiere.

Corticoterapia – deși ameliorează simptomele, are efect negativ asupra evoluției per ansamblu a bolii.

Anticonvulsivele – Levetiracetamul și Valproatul pot avea un efect pozitiv, Carbamazepina, Fenitoina și Fenobarbitalul pot avea efect negativ.

Aceștia sunt cei mai importanți factori care influențează evoluția acestei boli. Variabilele sunt multe și felul în care ele se combină la un anume pacient face imposibil de prezis care va fi prognosticul.

Ce spun pacientii?

Consultatii

Operatii