Ce este o metastază cerebrală ?

Tumorile cerebrale metastatice încep ca și cancer în altă parte a corpului și se răspândesc în creier prin fluxul sanguin. Pot exista o tumoră (metastază) sau mai multe tumori (metastazele sunt la plural ). 

Cele mai frecvente tipuri de cancer care se răspândesc în creier sunt de la nivelul plămânului (50%), sânului (15-20%), pielii (10%), rinichiilor și colonului (5%). 

O metastază cerebrală poate fi, de asemenea, denumită tumoare „secundară”. Când un cancer de piele se metastazează la nivelul creierului, această „tumoră cerebrală” este de fapt o masă de celule canceroase ale pielii. Unele metastaze cerebrale apar la ani după cancerul primar. Altele se metastazează atât de repede încât sunt descoperite înainte de cancerul primar. 

Dacă cancerul primar nu poate fi găsit, acesta se numește un primar „necunoscut”. Se poate face un diagnostic cu scanări imagistice pentru a căuta locul primar al cancerului. Opțiunile de tratament variază în funcție de localizarea și numărul leziunilor cerebrale, împreună cu localizarea și severitatea cancerului primar.

Care sunt simptomele pentru o metastază cerebrală?

Simptomele unei metastaze sunt legate de localizare la nivelul creierului și pot include dureri de cap, amorțeală fizică sau slăbiciune, dezorientare, dezechilibru și convulsii. 

 Problemele cognitive pot include dificultăți de memorie pe termen scurt, probleme de vorbire (afazie) sau modificări ale personalității și comportamentului. 

O metastază cerebrală se găsește de obicei atunci când un pacient cu cancer începe să aibă simptome neurologice și este comandată o scanare a creierului.

Pe lângă simptomele de mai sus, mulți pacienți pot prezenta complicații suplimentare cauzate de tumora originală și de manifestările sale asociate:

·        Creșterea presiunii intracraniene (ICP): la majoritatea pacienților cu metastază cerebrală simptomele sunt cauzate de extinderea leziunilor și de creșterea ICP. Cele mai frecvente simptome ale creșterii ICP sunt cefaleea, vărsăturile și tulburările de conștiență.

·        Cefalee : Cefaleea este simptomul inițial la aproximativ jumătate dintre pacienții cu metastază cerebrală și este în cele din urmă experimentată de majoritate, la un moment dat.

·        Vărsături : Vărsăturile sunt însoțite ocazional de cefalee.  Sunt mult mai frecvente la copii decât la adulți. La copii, vărsăturile pot fi deosebit de dramatice sau puternice, atât de mult încât pot fi etichetate ca „proiectil” în natură.

·        Modificarea conștiinței : pacienții la un moment dat experimentează în mod obișnuit modificări ale conștiinței,  incluzând atât nivelul conștiinței, cât și calitatea acesteia. O metastază cerebrală poate induce un spectru larg de modificări ale stării mentale, variind de la modificări subtile ale personalității la stări de comă profundă și irecuperabilă.

·        Convulsii ( convulsii epileptice /convulsii): convulsiile sunt asociate cu o metastază cerebrală la aproape 35%dintre pacienți. Vârsta crește riscul de epilepsie cauzată de o tumoare, în special la persoanele de peste 45 de ani.

·        Simptome neurologice focale (specifice) : În timp ce durerile de cap, starea mentală modificată și convulsiile pot fi observate cu tumorile care apar în multe părți ale creierului, unele simptome sunt asociate cu tumorile care apar în locații specifice. Aceste simptome neurologice focale afectează partea corpului opusă celei în care se află tumora și pot include diferite modalități de senzație, cum ar fi furnicături și modificări motorii ( hemipareză )

Cine este afectat de o metastază cerebrală?

Tumorile cerebrale metastastice (secundare) sunt de cinci ori mai frecvente decât tumorile cerebrale primare.  Aproximativ 10% până la 30% dintre persoanele cu cancer dezvoltă o metastază cerebrală. 

A existat o creștere a leziunilor metastatice, deoarece oamenii supraviețuiesc cancerelor pentru perioade mai lungi de timp.

Cum se pune diagnosticul pentru o metastază cerebrală?

scanare RMN a creierului este instrumentul de diagnosticare principal in cazul unei metastaze cerebrale. Un RMN care prezintă leziuni multiple este foarte sugestiv pentru tumorile metastatice. 

Se poate efectua un diagnostic pentru a căuta locul primar al cancerului. Acest lucru include adesea o radiografie toracică, tomografie computerizată a pieptului, abdomenului și bazinului sau o mamografie. Se poate efectua o scanare PET .

Dacă este identificat un site suspect de cancer primar, de multe ori acel site este biopsiat mai întâi pentru a ajuta tratamentul direct. Dacă există antecedente de cancer, este posibil să nu fie necesară o biopsie. Dacă cancerul primar nu poate fi identificat, atunci se poate efectua o biopsie cerebrală sau o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tumorii pentru a stabili diagnosticul.

Caracteristici radiografice pentru o metastaza cerebrală

Există o variabilitate în aspectul acestor metastaze cerebrale, ceea ce poate face dificilă evaluarea acestor leziuni pe imagistica în secțiune transversală.

Deși metastazele cerebrale sunt adesea considerate ca fiind multiple, în jur de 50% sunt aparent solitare la diagnostic și, într-o minoritate de cazuri, nu este prezentă nicio malignitate cunoscută sau identificabilă  . Ele apar adesea la joncțiunea substanței cenușii albe sau în zonele hidrografice arteriale. 

Se știe că anumite afecțiuni maligne sunt mai susceptibile la hemoragie și este important să ne amintim această caracteristică atunci când sugerăm diagnosticul. metastaza cerebrala care prezintă hemoragie poate fi melanomul , carcinomul cu celule renale , coriocarcinomul , cancerul tiroidian , cancerul pulmonar și cancerul de sân . 

CT

Adesea, prima linie de imagistică, CT cu contrast se credea
anterior a fi echivalentă cu RMN pentru detectarea metastazelor. Cu toate acestea, tehnologia RMN actuală s-a dovedit a fi mai sensibilă decât CT și este imagistica preferată. În orice caz, nu există dovezi că screening-ul bazat pe RMN îmbunătățește rezultatele în comparație cu CT cu contrast, dar atât de multe instituții continuă să folosească CT ca test inițial de elecție.

La imagistica pre-contrast, masa poate fi izodensă, hipodensă
sau hiperdensă (în mod clasic melanomul) în comparație cu parenchimul cerebral normal cu cantități variabile de edem vasogenic înconjurător . După administrarea de contrast, intensificarea este, de asemenea, variabilă și poate fi intensă, punctată, nodulară sau intensificarea inelului dacă tumora a depășit aportul de sânge.

RMN

·       T1

o   de obicei izo- până la hipointens

o   dacă este  hemoragic poate avea semnal ridicat intrinsec

o   metastazele melanomului non-hemoragic pot avea, de asemenea, un semnal intrinsec ridicat datorită proprietăților paramagnetice ale melaninei

·       T1C+

o   Modelul de îmbunătățire poate fi uniform, punctat sau intensificator , dar este de obicei intens

o   secvențele întârziate pot prezenta leziuni suplimentare, prin urmare RMN  cu contrast este standardul actual pentru a detecta o metastaza cerebrală.

·       T2

o   de obicei hiperintens

o   hemoragia/melanina poate modifica acest lucru

o   metastazele mucinoase sunt de obicei profund scăzute 

·       FLER

o   de obicei hiperintens

o   edem hiperintens peritumoral de cantităţi variabile

·       DWI/ ADC

o   edemul este disproporționat cu dimensiunea tumorii și apare întunecat pe DWI

o   ADC demonstrează difuzie facilitată în edem

·       spectroscopie MR

o   Vârful colinei intratumorală fără creștere în edemul peritumoral

o   orice necroză tumorală are ca rezultat un vârf de lipide

o   NAA epuizat

Medicina nucleara
FDG PET

În general, considerat cel mai bun instrument de imagistică pentru o metastază cerebrală. Cu toate acestea, poate detecta doar o metastaza cerebrala de pana la 1,5 cm în dimensiune, prin urmare RMN-ul cu contrast rămâne standardul de aur pentru a exclude o metastază cerebrală mică. Metastazele pulmonare, mamare,
colorectale, capului și gâtului, melanomul și tiroidiene sunt de obicei hipermetabolice. Adenocarcinomul mucinos și carcinomul cu celule renale sunt de obicei hipometabolice, iar glioamele și limfoamele sunt variabile. Orice hipometabolism central indică necroză.

PET/CT

Poate depăși unele dintre deficiențe și s-a dovedit că posedă o
sensibilitate mai mare în capacitatea de a detecta o metastază ceebrală, parțial datorită imaginii hibride CT. Poate chiar să demonstreze metastaze asimptomatice la pacienții examinați pentru boli extracraniene. Cu toate acestea, RMN-ul rămâne standardul de aur pentru a diagnostica o metastază cerebrală.
 

Opțiuni de tratament pentru o metastază cerebrală

Opțiuni de tratament pentru o metastază cerebrală

Deciziile de tratament pentru fiecare pacient se bazează pe mulți factori, cum ar fi:

·        Tipul tumorii primare. 

·        Ce sănătos ești.

·        Vârstă.

·        Tratamentul pe care îl primiți pentru cancerul primar.

·        Numărul de metastaze cerebrale. 

Fiecare cancer primar acționează și este tratat diferit. Opțiunile de tratament pentru bolile cerebrale depind de tipul de tumoră primară (locul original).  

Managementul simptomelor pentru metatstaza cerebrală

Craniul tău este dur și este menit să-ți protejeze creierul. În interiorul craniului tău nu există mult spațiu suplimentar.  Metastazele cerebrale ocupă spațiu în creier, punând presiune asupra țesutului din jur. Această presiune poate provoca simptome. Primul scop al terapiei este de a ameliora o parte din această presiune prin scăderea umflăturii. 

Pentru a face acest lucru, se folosesc medicamente numite corticosteroizi ( dexametazonă , prednison ). Acestea pot fi administrate fie oral (pe gură), fie printr-un cateter intravenos (IV). Unii oameni au ameliorarea simptomelor imediat după începerea tratamentului cu steroizi. 

Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că tumora a dispărut. De asemenea, vi se pot administra medicamente pentru tratarea sau prevenirea convulsiilor. 

Interventie chirurgicală

Chirurgia poate fi folosită pentru a trata o leziune (leziune), mai ales dacă cancerul este sub control în restul corpului. Metastaza cerebrală trebuie să se afle într-o zonă a creierului unde poate fi operată în siguranță. 

Studiile au arătat că pacienții cu o singură metastază cerebrală care au suferit o intervenție chirurgicală urmată de radioterapie pe întreg creierul (WBRT) au mai puține recidive (când cancerul reapare) și o calitate mai bună a vieții decât pacienții tratați numai cu WBRT. 

Radioterapia creierului întreg pentru metastaza cerebrală

Radioterapia creierului întreg (WBRT) este  radiația  dată întregului creier. Acesta este adesea administrat în 10 până la 15 doze (numite și fracțiuni). WBRT este adesea folosit atunci când intervenția chirurgicală nu este o opțiune sau când există mai mult de 3 leziuni cerebrale. 

WBRT poate fi utilizat și cu radiochirurgie. Întregul creier este tratat deoarece pot exista celule canceroase în creierul cu aspect normal, dar încă nu sunt suficiente pentru a forma o masă sau a fi văzute prin studii imagistice. Tratamentul întregului creier încearcă să ucidă toate celulele canceroase, chiar și pe cele care nu au format un adevărat met.

WBRT ameliorează simptomele metastazelor cerebrale la 70-90% dintre pacienți, deși o parte din aceasta este și rezultatul corticosteroizilor. Recidiva este frecventă, iar controlul metastazelor cerebrale se poate întâmpla doar la jumătate dintre pacienți. 

Pacienții cu tumori mai sensibile la efectele radiațiilor răspund mai bine (plămâni și sâni, de exemplu) decât cei cu tumori mai puțin sensibile la radiații (melanomul și cancerele renale).

Radiochirurgie stereotactica (SRS) pentru metastaza cerebrală

Radiochirurgia stereotactică (SRS)  nu este o intervenție chirurgicală. Este o doză mare de radiații la locul tumorii, administrată într-un mod foarte precis. 

Capul tău trebuie să fie ținut foarte nemișcat folosind o cască sau o mască, astfel încât să nu te miști în timpul tratamentului. Metastazele tratate cu SRS ar trebui să fie de 3 cm sau mai mici. 

SRS se administrează într-o singură doză (Gamma Knife®) sau până la cinci doze (Cyberknife®). Mai mult de un creier întâlnit poate fi tratat în timpul unei sesiuni. De exemplu, dacă aveți 2 metastaze cerebrale separate, ambele ar putea fi tratate în aceeași zi. 

Tratamentele sunt efectuate de o mașină tradițională de radiații numită accelerator liniar sau de o mașină specializată, cum ar fi Gamma Knife®, Cyberknife®, XKnife® și ExacTrac®.

Gamma Knife® furnizează câteva sute de fascicule de radiație dintr-o sursă de cobalt. Fasciculele de radiație se concentrează în punctul în care toate fasciculele se întâlnesc (vezi imaginea). 

Fasciculele de radiație traversează sute de găuri ale căștii. Acest lucru permite ca o doză mare de radiație să fie livrată tumorii, protejând în același timp țesutul din jur de doza mare. 

XKnife® este un tratament pe bază de accelerator liniar. La fel ca Gamma Knife, se folosește un cadru pentru cap, care va rămâne aprins pe tot parcursul tratamentului.

Cyberknife® este o formă de SRS fără cadru care utilizează un accelerator liniar miniatural specializat cu un braț robot. În loc să folosiți un cadru pentru a vă menține nemișcat, se folosește o mască personalizată pentru fiecare pacient împreună cu urmărirea bazată pe craniu, permițând robotului să urmărească o țintă. 

Cyberknife® poate trata, de asemenea, leziuni mai mari de 3 cm și poate fi utilizat în alte părți ale corpului.

Terapia cu protoni este o formă mai nouă de SRS. În loc să folosiți fotoni pentru a ținti un met, protonii sunt folosiți pentru a viza un met. O mașină numită sincrotron sau ciclotron accelerează protonii, care sunt particule încărcate pozitiv. 

Energia mare a acestor protoni în mișcare poate ucide celulele canceroase. În timpul tratamentului, protonii pot viza cu precizie tumora. Terapia cu protoni este un domeniu în creștere al terapiei cu radiații.

Echipa ta de îngrijire va evalua cea mai bună opțiune de radiație pentru tine și va face un plan de îngrijire pe baza cazului tău.

Chimioterapia pentru metastaza cerebrală

Se crede că majoritatea   medicamentelor pentru chimioterapie nu sunt capabile să treacă bariera hemato-encefalică. Se deplasează prin fluxul sanguin, dar nu pot intra în creier. Drept urmare, creierul permite celulelor canceroase să „scape” de chimioterapie și să-și croiască drum până acolo. Cu toate acestea, există și excepții. 

Cercetătorii au descoperit că metastazele cerebrale de la tipuri de tumori care sunt sensibile la chimioterapie (de exemplu cancer testicular, limfoame și cancer pulmonar cu celule mici) sunt, de asemenea, sensibile la chimioterapie. 

Cercetările au arătat, de asemenea, că persoanele care nu au avut o cantitate mare de chimioterapie în trecut pot avea o reducere mai mare a metastazelor cerebrale cu tratamentul cu chimioterapie. Acest lucru îi face pe cercetători să creadă că unele chimioterapii trec prin bariera hemato-encefalică, doar că nu întotdeauna în cantități eficiente. 

Un agent de chimioterapie,  temozolomida  (Temodar®), este un medicament oral care  este  capabil să traverseze bariera hemato-encefalică. Poate fi folosit pentru a trata unele boli ale creierului.

Mai recent, studiile arată că chimioterapiile precum terapiile țintite și imunoterapiile pot fi utile în tratarea metastazelor cerebrale prin tratarea cancerului primar. 

Cercetătorii studiază biomarkeri care pot fi măsurați la pacient sau la tumoră. Biomarkerii pot fi utilizați pentru a determina dacă un tratament sau chimioterapie va funcționa pentru a trata cancerul. Aceasta este adesea numită „medicament personalizat”. 

Aceasta înseamnă că tratamentul nu se mai bazează doar pe tipul de cancer, ci este mult mai specific pentru structura genetică a tumorii dumneavoastră. O mare parte din această schimbare a deciziilor de tratament este posibilă datorită terapiilor țintite. 

 Terapiile direcționate (numite și „biologice”) reprezintă o clasă de medicamente care vizează anumite mutații genetice în diferite tipuri de cancer. Aceste medicamente produc adesea efecte secundare foarte diferite decât chimioterapia standard și pot fi administrate singure sau în combinație cu chimioterapia standard. 

Există multe terapii țintite care pot fi utilizate în tratamentul bolilor cerebrale, deoarece vizează și tumora originală. Unele terapii țintite utilizate în tratamentul bolilor cerebrale includ  lapatinib ,   erlotinib ,  gefitinib și  vemurafenib .

De asemenea, pot fi utilizate medicamente pentru imunoterapie . Imunoterapia este o modalitate de tratare a cancerului care folosește propriul sistem imunitar al organismului pentru a găsi și ucide celulele canceroase. Ipilimumab ,  nivolumab și  pembrolizumab  sunt medicamente pentru imunoterapie utilizate pentru a trata diferite tipuri de cancer. 

Terapia CAR-T este, de asemenea, studiată în studiile clinice, ca opțiune de tratament pentru bolile cerebrale în unele tipuri de cancer.

Pentru a afla mai multe despre tipul dvs. de cancer specific și despre tratamentul acestora, utilizați meniul nostru de tipuri de cancer .

Prevenirea metastazelor cerebrale cu WBRT: iradiere craniană profilactică

Radiația creierului întreg poate fi utilizată pentru a preveni metastazele cerebrale. Aceasta se numește „iradiere craniană profilactică” sau „PCI”. Studiile PCI au arătat scăderi mari ale concentrațiilor cerebrale (de la 55% la 19% la 2 ani și de la 56% la 35% la 3 ani) și creșteri ale supraviețuirii globale. Pot exista probleme neurologice pe termen lung, dar nu știu multe despre efectele secundare pe termen lung ale WBRT.

 

Cum poate fi operată o metastază cerebrală?

 

 

Neurochirurgia minim invaziva dispune în prezent de un arsenal complet pentru rezecția formatiunilor cerebrale, astfel incat această intervenție să fie una sigură, cu riscuri minime și beneficii foarte mari.  Printre principalele mijloace tehnice folosite in clinica noastra sunt:

Neuronavigația – în special pentru tumorile care infiltrează creierul (intracerebrale), neuronavigația este foarte utilă, asigurând confortul chirurgului și siguranța pacientului. Ea funcționează, în esență, ca un sistem GPS, folosind drept hartă RMN-ul și instrument vectorial (navigat) microscopul operator.

Microscopul operator ultraperformant asigură  iluminarea, magnificația și vizualizarea optimă a câmpului operator, permițând identificarea structurilor vasculare și cerebrale, precum și diferențierea formatiunii de țesutul normal. Dr Mindea foloseste acelasi microscop performant care este folosit la Stanford University in Statele Unite.

Multiple Tehnici Florescente Intraoperatorii:  Fluorescența intraoperatorie cu Acid 5-amino levulinic (5-ALA) / Gliodan RT ICG-green angiography Flourescin Yellow. 

Aceste tehnici avansate ofera posibilitate de a crea un “tag” oncologic in care o substanta injectata capteaza celulele tumorale si sub o lumina fluorescenta se sincronizeaza cu sistemul de navigatie cat si cu aspiratorul ultrasonic si microscopul neurochirurgical.  Tumora este distinsa in dimensiuni 3D fata de tesutul creierul normal oferind o siguranta maxima in ablatia/eliminarea tumorii.

Mapping-ul cortical și subcortical – electrostimularea intraoperatorie a creierului, cu pacientul treaz (i.e AWAKE brain surgery). Este o metodă eficienta si una profesata in Statele Unite din anii ‘80, utilă mai ales atunci când formatiunea cerebrala este situată în zone elocvente ale creierului. Operația se începe sub anestezie generală, dar după ce este expusa membrana durala, se trezește pacientul și este supus unui set complex de teste neuro-psihologice, în timp ce Dr Mindea aplică un electrostimulator de mică intensitate pe suprafața creierului și în profunzime.  O harta a creierului (Cortical Map) este creata si care scoate în evidență structurile funcționale ale creierului, care trebuie evitate si chiar protectate pentru a evita consecinte neurologice permanente (hemipareză, tulburări de limbaj etc).

Tractografia si Diffusor Tensor Imaging suprapus pe sistemul de navigatie demonstreaza calea fibrelor din substanța albă si reprezinta o tehnica relative noua (in ultimii 5 ani) care a avansat cu mult siguranta interventiilor cerebrale.

Aspiratorul ultrasonic, drillul (motorul electric), electrocoagularea bipolară non-stick (neaderentă), instrumentarul microchirurgical – toate acestea sunt indispensabile și fac parte din dotarea standard a unei săli de operații de neurochirurgie.

Neuro-anestezia – foarte importantă. Operațiile pe creier necesită o anestezie specială, care a evoluat alături de tehnica neurochirurgicală și a permis performanțele de astăzi. De obicei, medicii care asigură anestezia pentru intervențiile neurochirurgicale sunt supraspecializați în acest domeniu, unul din cele mai delicate. Dr Mindea impreuna cu Dr Mirela Andrei (Anestezist si specialist ATI cu peste 20 de ani experienta) utilizeaza AWAKE brain surgery ca tehnica preferata chirurgicala in 90% din cazurile cerebrale, pentru a optimiza rezectia tumorala cat si siguranta pacientului cu o monitorizare in timp real, “real-time neuromonitoring”.

Evoluție si prognostic pentru o metastaza cerebrala

Mulți oameni cu tumori cerebrale metastatice au metastaze tumorale răspândite. Eficacitatea tratamentului metastazelor cerebrale este aproape întotdeauna determinată de cât de bine este controlat cancerul primar. În absența controlului cancerului primar, tratamentul tumorilor cerebrale metastatice ar fi un efort inutil. 

Factorii de prognostic pentru o metastaza cerebrală sunt complexi și depind în mare măsură de starea bolii sistemice, de amploarea deficitului neurologic, de durata dintre primul diagnostic de cancer și diagnosticul metastazei cerebrale, tipul tumorii primare și natura, dimensiunea și invazivitatea metastazei. leziune, printre altele. Prin urmare, coordonarea și comunicarea atentă între neurochirurg, oncolog radioterapie și oncolog primar este esențială. 

Recidiva bolii fie în creier, fie în corp este frecventă. Evolutia bolii fara tratament este agresivă, metastaza cerebrală creste ca număr si dimensiune intr-un timp foarte scurt determinând astfel ca speranța de viața a pacienților diagnosticați să fie redusă semnificativ în cele mai multe cazuri fiind până la 6 luni.

Ce spun pacientii?

Consultatii

Operatii